Prijavnica za program za starše predšolskih in šolskih otrok, starih 3-12 let

Spol in datum rojstva otroka (zaradi katerega se prijavljate):

Ženska Moški Datum rojstva otroka

Starost in število ostalih otrok v družini:

do vključno 8 let od 9 do 12 let od 13 do 18 let

Razlogi za iskanje pomoči:

Neposlušnost Trma / izbruhi jeze Motnja pozornosti / hiperaktivnost Agresivno vedenje Težave s sorojenci Težave v vrstniških odnosih prijavnica_3_razlogi_nespecnost Težave v šoli/vrtcu Kakšne so te težave? Učne Čustvene Vedenjske Težave z vrstniki Drugo Kolikokrat ste bili v zadnjih 6 mesecih zaradi otrokovih težav klicani v šolo? V povprečju 1x ali večkrat na teden V povprečju 1x ali večkrat na mesec Občasno Nikoli Pomoč pri vzgoji Drugo

Pri kateri starosti otroka so se težave začele?

Napišite v letih

Kratek opis problematike:

Ali ima otrok odločbo o usmeritvi otrok s posebnimi potrebami?

Da Ali ima otrok odobreno dodatno strokovno pomoč? Če ima, potem napišite kolikokrat na teden ter koliko mesecv št. ur na teden koliko mesecev Ne, nima Ne

Ali ima otrok odobrenega spremljevalca?

Da koliko mesecev Ne

UPORABA ZDRAVSTVENIH STORITEV

Prosimo označite, ali je bil otrok zaradi vedenjskih težav v zadnjih 6 mesecih obravnavan / sprejet v:

Urgentni službi št. obravnav v zadnjih 6 mesecih Drugih ambulantnih službah v sklopu bolnišnic št. obravnav v zadnjih 6 mesecih Bolnišnico / dnevno bolnišnico št. obravnav v zadnjih 6 mesecih Nič od naštetega

Pri katerem od spodaj naštetih strokovnjakov je bil otrok že v obravnavi v zadnjih 6 mesecih?

Pediater št. obiskov v zadnjih 6 mesecih 30 minut45 minut60 minut90 minut120 minut povprečno trajanje obiska v minutah Razvojni pediater št. obiskov v zadnjih 6 mesecih 30 minut45 minut60 minut90 minut120 minut povprečno trajanje obiska v minutah Logoped št. obiskov v zadnjih 6 mesecih 30 minut45 minut60 minut90 minut120 minut povprečno trajanje obiska v minutah Klinični psiholog št. obiskov v zadnjih 6 mesecih 30 minut45 minut60 minut90 minut120 minut povprečno trajanje obiska v minutah Specialni pedagog št. obiskov v zadnjih 6 mesecih 30 minut45 minut60 minut90 minut120 minut povprečno trajanje obiska v minutah Terapevt / vzgojni svetovalec št. obiskov v zadnjih 6 mesecih 30 minut45 minut60 minut90 minut120 minut povprečno trajanje obiska v minutah Otroški psihiater št. obiskov v zadnjih 6 mesecih 30 minut45 minut60 minut90 minut120 minut povprečno trajanje obiska v minutah Nič od naštetega Zakaj? Ocenjujem, da ni potrebe Smo v čakalni vrsti Drugo

OBRAVNAVA S STRANI PODPORNIH SLUŽB

Prosimo označite, ali je vaš otrok (ali vaša družina) v zadnjih 6 mesecih potreboval (potrebovala) katero od naslednjih podpornih storitev / obravnav:

Vzgojno svetovanje št. storitev / obravnav v zadnjih 6 mesecih 30 minut45 minut60 minut90 minut120 minut povprečno trajanje obiska v minutah Vzgojno svetovanje na domu št. storitev / obravnav v zadnjih 6 mesecih 30 minut45 minut60 minut90 minut120 minut povprečno trajanje obiska v minutah Dnevni center št. storitev / obravnav v zadnjih 6 mesecih 30 minut45 minut60 minut90 minut120 minut povprečno trajanje obiska v minutah Obravnava na CSD št. storitev / obravnav v zadnjih 6 mesecih 30 minut45 minut60 minut90 minut120 minut povprečno trajanje obiska v minutah Drugo

Ali je bil vaš otrok preko noči v zadnjih 6 mesecih nastanjen v:

Mladinskem domu št. dni v zadnjih 6 mesecih Stanovanjski skupini št. dni v zadnjih 6 mesecih Rejniški družini št. dni v zadnjih 6 mesecih Vzgojnem zavodu št. dni v zadnjih 6 mesecih Drugo

Kje ste izvedeli za treninge starševstva / napotna inštitucija:

Starši sami / priporočilo prijatelja oz. znanca Izbrani zdravnik Center za duševno zdravje otrok in mladostnikov (Klinični) Psiholog Šola / vrtec Mediji sodišče Center za socialno delo Drugo

Kdo bo obiskoval treninge starševstva (izberite eno izmed možnosti)?

Eden od staršev Oba starša Kdo drug

Izberite izvajalski center (ali več njih), v katerem bi se želeli udeležiti treningov starševstva:

Služba za otroško psihiatrijo na Pediatrični kliniki v Ljubljani JZ Mala ulica, center za otroke in družine v Ljubljani SCOMS Ljubljana (V treninge vključujejo samo starše otrok, ki so pri njih v obravnavi.) SCOMS Maribor CSD Gorenjska, Enota Radovljica CSD Koroška, Enota Ravne na Koroškem CSD Koroška (MOCIS), Slovenj Gradec CSD S Primorska, Enota Ajdovščina CSD S Primorska, Enota Idrija CSD S Primorska, Enota Tolmin MKZ Rakitna, CDZOM Brezovica ZD Celje, CDZOM ZD Domžale, CDZOM ZD Idrija, CDZOM ZD Ljubljana, CDZOM ZD Maribor, CDZOM ZD Murska Sobota, CDZOM ZD Osnovno varstvo Nova Gorica, CDZOM ZD Piran, CDZOM ZD Postojna, CDZOM ZD Ravne na Koroškem, CDZOM ZD Sevnica, CDZOM ZD Škofja Loka, CDZOM ZD Trbovlje, CDZOM ZD Velenje, CDZOM

Program bi rajši obiskoval/-a:

* Starševski treningi se trenutno izvajajo samo v živo.

Varstvo za otroka/-e med obiskovanjem skupine (izberite eno izmed možnosti):

Je zaželjeno * Vpišite za vsakega otroka njegovo starost (varstvo je možno le od 3. leta naprej) 1. starost otroka 2. starost otroka 3. starost otroka 4. starost otroka 5. starost otroka Ni potrebno

* Možnosti varstva otrok ne nudijo vsi izvajalski centri. Glede varstva se boste s centrom dogovorili naknadno.